I reni lavorano ogni giorno per mantenere in equilibrio il nostro organismo, e quando la loro funzione si altera anche l’alimentazione può assumere un ruolo importante. Ma parlare di “dieta renale” può essere fuorviante: non esiste infatti un unico schema alimentare valido per tutte le persone con malattia renale cronica. Le indicazioni cambiano in base allo stadio della malattia, agli esami e alle condizioni individuali. E, come mostrano le linee guida più recenti, oggi l’attenzione si sta spostando dalle lunghe liste di divieti alla qualità complessiva della dieta.
I reni svolgono numerose funzioni essenziali: filtrano il sangue e permettono di eliminare sostanze di scarto, contribuiscono a regolare la quantità di acqua e sali minerali nell’organismo e partecipano al controllo della pressione arteriosa.
Si parla di malattia renale cronica (MRC) quando alterazioni della struttura o della funzione dei reni persistono per almeno tre mesi e determinano conseguenze negative sulla salute. La MRC comprende quindi situazioni molto diverse tra loro, sia per causa sia per gravità.
Le linee guida KDIGO 2024 rappresentano uno dei principali riferimenti internazionali per la valutazione e la gestione della MRC. KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) è un’organizzazione internazionale che sviluppa linee guida cliniche basate sulle evidenze nel campo delle malattie renali. La MRC viene classificata considerando tre elementi: la causa della malattia, la capacità dei reni di filtrare il sangue e la presenza di albumina nelle urine (albuminuria). La funzione di filtrazione viene stimata attraverso un parametro chiamato eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate - velocità di filtrazione glomerulare stimata) e suddivisa in categorie da G1 a G5. G1 indica una filtrazione normale o elevata, G2 lievemente ridotta, G3a da lievemente a moderatamente ridotta, G3b da moderatamente a severamente ridotta, G4 severamente ridotta e G5 corrisponde alla condizione definita “insufficienza renale”.
È importante, però, non interpretare questi stadi come una semplice scala basata sulla filtrazione: una eGFR normale o solo lievemente ridotta non esclude la presenza di MRC. Nelle categorie G1 e G2, infatti, per parlare di malattia renale cronica deve essere presente anche un altro segno persistente di danno renale, come albuminuria o alterazioni strutturali.
Per questo oggi si preferisce parlare di malattia renale cronica piuttosto che utilizzare genericamente l’espressione “insufficienza renale cronica”: MRC è un termine più ampio, che comprende anche le fasi iniziali, quando la capacità di filtrazione può essere ancora conservata. Questa distinzione è importante anche dal punto di vista nutrizionale, perché esigenze e indicazioni alimentari possono cambiare molto da una fase della malattia all’altra.
Considerando, quindi, che sotto la definizione di MRC rientrano condizioni diverse, è facile capire perché non possa esistere una sola “dieta renale” adatta a tutti.
Quando la funzione dei reni si riduce, l’organismo può avere maggiori difficoltà a mantenere in equilibrio liquidi, minerali e prodotti di scarto. Di conseguenza, anche le esigenze nutrizionali possono modificarsi.
Questo non significa, però, che al momento della diagnosi sia necessario iniziare automaticamente a eliminare alimenti. Non esiste, infatti, un unico piano alimentare per tutte le persone con MRC: nelle fasi iniziali le modifiche possono essere poche, mentre con il progredire della malattia può diventare necessario prestare maggiore attenzione ad alcuni nutrienti.
Le linee guida più recenti KDIGO danno, in quest’ottica, un’indicazione molto chiara: privilegiare una dieta sana e varia, con una maggiore presenza di alimenti vegetali rispetto a quelli di origine animale e un minore consumo di prodotti ultraprocessati.
Gli eventuali adattamenti di proteine, sodio, potassio e fosforo devono invece essere personalizzati in base alla gravità della MRC e alle altre condizioni di salute.
Nella MRC, alcuni nutrienti e minerali possono richiedere una gestione più attenta. Questo accade perché i reni partecipano non solo all’eliminazione delle sostanze di scarto, ma anche al mantenimento dell’equilibrio di acqua e sali minerali nell’organismo.
Tra gli aspetti più importanti ci sono l’apporto proteico e quello di alcuni minerali come: sodio, potassio e fosforo.
Le linee guida KDIGO 2024 sottolineano che non tutte le persone con malattia renale cronica debbano limitare nello stesso modo questi nutrienti. Gli apporti di proteine, sodio, potassio e fosforo devono essere adattati alle esigenze individuali, tenendo conto dello stadio della malattia, degli esami, dei farmaci che si assumono e dello stato nutrizionale.
Proprio per questo, la quantità di proteine, sodio, potassio e fosforo da introdurre con la dieta non dovrebbe essere modificata autonomamente, ma valutata nell’ambito di un percorso personalizzato. La personalizzazione dell’alimentazione fa parte della presa in carico del paziente con malattia renale e coinvolge innanzitutto il nefrologo, che valuta la funzione renale, gli esami, le terapie e l’andamento della malattia. Un professionista della nutrizione con specifiche competenze in ambito nefrologico, come il dietista o il biologo nutrizionista, traduce poi gli obiettivi clinici in indicazioni alimentari concrete, adeguate allo stato nutrizionale e alle abitudini della persona. A seconda delle necessità possono essere coinvolti anche il medico di medicina generale, il medico specialista in scienze dell’alimentazione e altri specialisti, come diabetologo o cardiologo. La composizione dell’équipe può comunque variare in base alla complessità della patologia e all’organizzazione del centro di cura.
L’obiettivo della dieta, quindi, è di adattare l’apporto dei singoli nutrienti chiave per la patologia renale alla singola persona, evitando sia gli eccessi sia le restrizioni non necessarie che potrebbero compromettere la qualità della dieta e lo stato nutrizionale.
Le proteine sono nutrienti indispensabili per il mantenimento dei muscoli e dei tessuti e per molte funzioni dell’organismo. Il loro metabolismo, però, produce anche sostanze di scarto, come l’urea, che vengono eliminate in buona parte attraverso i reni. Inoltre, apporti molto elevati possono aumentare il carico di lavoro dei reni. Nella malattia renale cronica è quindi importante evitare sia gli eccessi sia le restrizioni non necessarie, che potrebbero compromettere lo stato nutrizionale.
Negli adulti con MRC negli stadi G3-G5 non trattati con dialisi, le linee guida KDIGO 2024 indicano come riferimento generale un apporto di circa 0,8 g di proteine per kg di peso corporeo al giorno. Nelle persone a rischio di progressione della malattia raccomandano inoltre di evitare apporti elevati, superiori a 1,3 g/kg al giorno.
È un’indicazione che si distingue in parte da linee guida precedenti, nelle quali trovavano maggiore spazio le diete ipoproteiche, con apporti intorno a 0,55-0,60 g/kg al giorno. Le KDIGO 2024 sottolineano invece che le evidenze disponibili non sono sufficienti per raccomandare a tutte le persone con MRC una dieta ipoproteica da circa 0,4-0,6 g/kg al giorno con l’obiettivo di rallentare la progressione della malattia. In alcune persone con MRC avanzata e ad alto rischio di arrivare all’insufficienza renale può essere presa in considerazione una dieta molto ipoproteica, con circa 0,3-0,4 g di proteine per kg di peso corporeo al giorno. Poiché si tratta di un apporto molto ridotto, la dieta viene associata a specifici supplementi di aminoacidi essenziali o chetoanaloghi*, che aiutano a garantire all’organismo i nutrienti necessari senza aumentare eccessivamente il carico di sostanze azotate da eliminare. Questa strategia, chiaramente, richiede una stretta supervisione medica e nutrizionale.
La quantità di proteine, quindi, deve essere personalizzata considerando la funzione renale, il rischio di progressione, l’età e soprattutto lo stato nutrizionale: una restrizione eccessiva può infatti favorire perdita di peso e di massa muscolare. Negli anziani con fragilità o sarcopenia può essere necessario, al contrario, un apporto proteico maggiore. Con l’inizio della dialisi, infine, le esigenze cambiano e il fabbisogno proteico generalmente aumenta.
* I chetoanaloghi sono sostanze che l’organismo può utilizzare per produrre alcuni aminoacidi essenziali, senza introdurre ulteriore azoto. Per questo possono essere impiegati, sotto controllo medico, nelle diete molto povere di proteine.
Sul sale il messaggio è più semplice. Un consumo elevato di sodio favorisce la ritenzione di liquidi e può contribuire ad aumentare la pressione arteriosa, due aspetti particolarmente importanti per la salute dei reni e del sistema cardiovascolare.
Le linee guida KDIGO 2024 suggeriscono per le persone con MRC un apporto inferiore a 2 g di sodio al giorno, equivalenti a meno di 5 g di sale da cucina. La riduzione del sodio ha mostrato effetti favorevoli soprattutto sulla pressione arteriosa e sull’albuminuria.
Per ridurne l’assunzione non basta, però, usare meno sale durante la preparazione dei pasti: una parte importante del sodio può provenire da alimenti trasformati e confezionati, come salumi, alcuni formaggi, snack, salse, piatti pronti e prodotti da forno.
Ridurre il sale, però, non significa rinunciare al gusto. Erbe aromatiche, spezie, succo di agrumi, aceto, verdure aromatiche come aglio e cipolla, possono aiutare a dare sapore senza aumentare eccessivamente il sale, e, nel tempo, il palato tende progressivamente ad abituarsi a sapori sempre meno sapidi.
Attenzione anche ai sostituti del sale o ai sali iposodici: alcuni contengono cloruro di potassio e possono quindi non essere adatti alle persone che devono controllare i livelli di potassio nel sangue. La restrizione del sodio, inoltre, non è indicata in alcune particolari condizioni renali caratterizzate da perdita di sodio.
Il potassio è un minerale indispensabile per il corretto funzionamento dei muscoli, compreso il cuore. I reni contribuiscono a mantenerne la concentrazione nel sangue entro valori adeguati e, con la riduzione della funzione renale, in alcune persone può aumentare il rischio di iperkaliemia, cioè di livelli di potassio troppo elevati.
Questo, però, non significa che tutte le persone con MRC debbano seguire una dieta povera di potassio. Nelle fasi iniziali della malattia, le KDIGO non raccomandano di limitare indiscriminatamente gli alimenti che ne sono naturalmente ricchi, come frutta e verdura. Negli stadi G3-G5, un’eventuale riduzione va valutata soprattutto quando il potassio nel sangue è elevato o quando esiste un particolare rischio di iperkaliemia. Il suo livello, infatti, dipende non soltanto dall’alimentazione, ma anche dai farmaci assunti e da altre condizioni cliniche.
Anche la fonte del potassio è importante. Quello contenuto naturalmente negli alimenti vegetali tende a essere meno disponibile per l’assorbimento rispetto ai sali di potassio aggiunti ad alcuni alimenti industriali. Per questo le indicazioni più recenti invitano, quando è necessario controllare il potassio, a prestare particolare attenzione ai prodotti ultraprocessati contenenti additivi di potassio e ai sostituti del sale a base di cloruro di potassio, anziché eliminare automaticamente intere categorie di alimenti vegetali.
Quando una riduzione del potassio è realmente necessaria, il professionista della nutrizione può intervenire su scelta degli alimenti, quantità, frequenza di consumo e modalità di preparazione, cercando di preservare il più possibile varietà e qualità della dieta.
Anche il fosforo è un minerale essenziale: partecipa, tra le altre cose, alla salute delle ossa e a numerosi processi cellulari. Con il progredire della malattia renale, però, i reni possono avere maggiore difficoltà a mantenerne l’equilibrio e un suo eccesso può contribuire alle alterazioni del metabolismo minerale e osseo, associate alla MRC.
Anche in questo caso non tutte le persone con MRC devono limitare il fosforo nello stesso modo. Nelle fasi iniziali l’organismo dispone di meccanismi che possono compensare la ridotta funzione renale. La necessità di modificare l’apporto alimentare diventa quindi più rilevante con il progredire della malattia e deve essere valutata sulla base degli esami e del quadro clinico.
Un aspetto particolarmente importante è la fonte da cui proviene il fosforo, perché non tutto quello presente negli alimenti viene assorbito allo stesso modo. Il fosforo contenuto negli alimenti vegetali, in buona parte legato ai fitati, è meno disponibile per l’assorbimento; quello degli alimenti di origine animale viene assorbito maggiormente, mentre i fosfati aggiunti agli alimenti durante la lavorazione sono tra le forme più facilmente assorbibili.
Proprio da questo principio nasce la “Piramide del fosforo”, uno strumento educativo sviluppato da ricercatori italiani per aiutare a orientarsi tra gli alimenti considerando non soltanto la quantità di fosforo, ma anche la sua biodisponibilità e il rapporto tra fosforo e proteine. Alla base della piramide si trovano gli alimenti con un carico di fosforo più contenuto o meno disponibile, mentre al vertice compaiono i prodotti contenenti additivi a base di fosfati, da limitare il più possibile quando è necessario controllarne l’apporto.
Nella pratica, quindi, prima di eliminare indiscriminatamente alimenti freschi e validi dal punto di vista nutrizionale, può essere utile prestare attenzione soprattutto alla riduzione dei prodotti che contengono additivi a base di fosfati, presenti per esempio in alcune carni lavorate, formaggi fusi, prodotti da forno industriali e altri alimenti ultraprocessati. Nell’elenco degli ingredienti possono essere riconosciuti da termini come fosfato, difosfato o polifosfato.
Anche la preparazione degli alimenti può contribuire a ridurre il contenuto di fosforo. La cottura in abbondante acqua, per esempio la bollitura seguita dall’eliminazione dell’acqua di cottura, può diminuire una parte del fosforo presente negli alimenti, con riduzioni che possono arrivare a circa la metà, in alcuni alimenti. Tagliare gli alimenti in pezzi più piccoli prima della bollitura può aumentare ulteriormente la perdita del minerale. Queste tecniche possono portare anche alla diminuzione di altri minerali, come il potassio, e non sono necessarie per tutti, vanno quindi utilizzate quando realmente indicate all’interno del piano alimentare individuale.
Le linee guida KDIGO 2024 raccomandano un’alimentazione sana e varia, con una maggiore presenza di alimenti di origine vegetale rispetto a quelli di origine animale e un consumo più contenuto di prodotti ultraprocessati. Un’impostazione compatibile anche con modelli alimentari come la dieta mediterranea, ricca di verdura, frutta, cereali, legumi e altri alimenti vegetali.
Questo non significa che le persone con MRC debbano necessariamente adottare una dieta vegetariana o vegana. Significa, piuttosto, che gli alimenti vegetali non dovrebbero essere esclusi automaticamente perché contengono potassio o fosforo. Oltre alla quantità totale di questi minerali, infatti, conta la loro biodisponibilità e, soprattutto, il quadro clinico della singola persona.
In questo ambito è stata studiata anche la PLADO (Plant-Dominant Low-Protein Diet), un modello alimentare che prevede un apporto proteico complessivo di circa 0,6-0,8 g/kg al giorno, con almeno la metà delle proteine proveniente da fonti vegetali, privilegiando alimenti poco processati. La PLADO non rappresenta però una specifica raccomandazione delle KDIGO 2024: le linee guida indicano più in generale 0,8 g/kg al giorno come riferimento proteico negli adulti con MRC G3-G5 e invitano a privilegiare maggiormente le fonti vegetali, personalizzando eventuali ulteriori restrizioni.
Quando diventa necessario controllare l’apporto di potassio, fosforo o proteine, quindi, non si tratta di eliminare intere categorie di alimenti, ma di adattare scelte, quantità e frequenze di consumo secondo le indicazioni di un professionista della nutrizione con competenze in ambito nefrologico.
Bere una quantità adeguata di liquidi è importante, ma bere molta più acqua del necessario non significa necessariamente proteggere meglio i reni.
Anche il fabbisogno di liquidi dipende dalla situazione individuale. L’apporto di liquidi deve, infatti, essere valutato in relazione alle condizioni individuali: sia la disidratazione sia un eventuale sovraccarico di liquidi possono rappresentare un problema in determinate situazioni cliniche.
Alcune persone con MRC non hanno bisogno di particolari limitazioni, mentre in altre la quantità può dover essere adattata in base alla funzione renale, alla quantità di urine prodotte, alla presenza di gonfiore e ad altre condizioni cliniche. Con il progredire della MRC, può, infatti, diventare necessario modificare anche l’apporto di liquidi.
Non esiste quindi una quantità di acqua valida per tutte le persone con malattia renale cronica: quando è necessario modificarne l’assunzione, l’indicazione dovrebbe essere definita dal team di cura.
Pane, pasta, sostituti del pane e altri prodotti aproteici o ipoproteici possono essere utilizzati quando il piano nutrizionale prevede una significativa riduzione dell’apporto proteico. Questi alimenti consentono, infatti, di fornire energia, soprattutto attraverso i carboidrati, introducendo quantità molto ridotte di proteine. Essi possono quindi facilitare la costruzione di una dieta ipoproteica nutrizionalmente adeguata. La letteratura ne descrive l’impiego soprattutto nelle persone con MRC non in dialisi che necessitano di una restrizione proteica mantenendo un adeguato apporto energetico.
In Italia molti di questi prodotti rientrano nella categoria degli alimenti a fini medici speciali (AFMS), cioè alimenti appositamente formulati per la gestione dietetica di persone con particolari condizioni cliniche e destinati a essere utilizzati sotto controllo medico.
Il loro impiego, però, non è necessario per tutte le persone con malattia renale cronica. Ha senso soprattutto quando viene prescritta una dieta che richiede una significativa riduzione dell’apporto proteico e contemporaneamente è necessario garantire un adeguato apporto di energia.
In Italia gli AFMS aproteici o ipoproteici destinati alle persone con nefropatia cronica possono essere erogati a carico del Servizio Sanitario Nazionale, nell’ambito dell’assistenza integrativa prevista dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). I prodotti erogabili devono rientrare nelle categorie previste e negli appositi elenchi nazionali. La loro prescrizione, le modalità di fornitura e le procedure di accesso sono organizzate a livello regionale.
L’eventuale utilizzo di prodotti aproteici dipende, quindi, dalla strategia nutrizionale prescritta e va inserito in un piano alimentare complessivamente adeguato e controllato dal team medico-nutrizionale.
I principi del Piatto Smart rimangono un buon punto di partenza anche in presenza di una MRC: privilegiare alimenti vegetali, scegliere soprattutto cibi poco processati, utilizzare l’olio extravergine di oliva come condimento principale, moderare il sale e variare le fonti proteiche sono indicazioni coerenti con l’approccio proposto dalle linee guida più recenti.
Nella MRC, però, il piatto deve essere adattato alla singola persona. Una porzione di legumi, di frutta o di un alimento proteico che può essere adeguata per una persona potrebbe richiedere modifiche per un’altra, in funzione dello stadio della malattia, degli esami, dei farmaci e dello stato nutrizionale.
In questo contesto il Piatto Smart rappresenta quindi un modello alimentare equilibrato da cui partire per impostare la propria alimentazione, da modificare in alcuni aspetti solo quando è realmente necessario e sotto la guida di un professionista della nutrizione esperto in malattie renali.
Nella malattia renale cronica non esiste una dieta uguale per tutti e non sono necessarie restrizioni indiscriminate. Le indicazioni più recenti puntano sulla qualità complessiva dell’alimentazione e sulla personalizzazione: proteine, sodio, potassio, fosforo e liquidi devono essere adattati solo quando necessario, in base allo stadio della malattia, agli esami, alle terapie e allo stato nutrizionale.
Per questo, le modifiche dell’alimentazione dovrebbero essere definite insieme al nefrologo e a un professionista della nutrizione con competenze in ambito nefrologico, con l’obiettivo di mantenere una dieta il più possibile varia, adeguata e sostenibile.
N.B. Le indicazioni riportate nell’articolo riguardano soprattutto la malattia renale cronica in trattamento conservativo. Con l’inizio della dialisi le esigenze nutrizionali possono cambiare in modo significativo e richiedere indicazioni specifiche.
Le informazioni contenute in questo testo hanno esclusivamente uno scopo divulgativo e potranno essere modificate e/o rimosse in qualsiasi momento. In nessun modo, inoltre, intendono formulare diagnosi e/o prescrivere trattamenti. Di conseguenza, nessuna delle indicazioni presenti in questo approfondimento intende e/o può sostituire il rapporto diretto tra medico e paziente.
Raccomandiamo a tutti e, in particolare, a chi è affetto da una o più patologie, di rivolgersi sempre al proprio medico curante e/o agli altri specialisti sanitari di settore, prima di assumere integratori, farmaci, seguire particolari diete e/o programmi di allenamento sportivo.